Potensi dan cara mengantisipasi kecurangan (Fraud) dalam klaim pengantian biaya pelayanan pasien COVID-19
P Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bentuk kecurangan, penyebab kecurangan, dan cara mengantisipasi kecurangan dalam Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien COVID-19. Data penelitian diperoleh dari hasil observasi, dokumentasi, dan wawancara kepada 11 responden yang merupakan pihak-pihak yang terlibat dalam proses klaim COVID-19, mulai dari pelayanan pasien, pengajuan klaim, verifikasi klaim, pembayaran klaim, pengawasan, dan pemeriksaan. Peneliti menggunakan alat bantu analisis data kualitatif yaitu software Nvivo 12 Pro untuk meningkatkan kepercayaan dan keyakinan atas hasil analisis data. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kecurangan dalam klaim COVID-19 dapat dilakukan oleh pihak RS Rujukan COVID-19, BPJS Kesehatan, danKemenkes, namun tidak dilakukan oleh pasien COVID-19. Dalam pelayanan danpengajuan klaim COVID-19 oleh RS, terdapat lima bentuk kecurangan. Kecurangan di RS terjadi karena tiga unsur yaitu tekanan, kesempatan dan rasionalisasi. Kecurangan tersebut dapat dicegah dengan penerapan rekam medis elektronik yang terintegrasi, penyempurnaan juknis klaim, audit internal secara berkala, mengoptimalisasi tim pencegahan fraud dan pemuktahiran SOP di RS. Pada BPJS Kesehatan, bentuk kecurangan yang dilakukan oleh verifikator BPJS Kesehatan adalah menerima suap/ gratifikasi dari RS untuk menyimpulkan hasil verifikasi yang tidak sesuai kondisi sebenarnya. Kecurangan tersebut terjadi karena adanya kesempatan dan verifikator yang tidak memiliki integritas. BPJS Kesehatan harus selalu meningkatkan integritas pegawai, menyempurnakan sistem verifikasi, serta melaksanakan audit internal secara berkala. Pada Kemenkes, kecurangan terjadi dalam suap/ gratifikasi dari RS untuk mempercepat dan memprioritaskan pembayaran klaim COVID-19 yang terjadi karena adanya kesempatan dan kurangnya integritas pegawai Kemenkes.
T This study aims to determine the forms of fraud, the causes of fraud, and how toanticipate fraud in Claims for Reimbursement of COVID-19 Patient Treatment. Observations, documentation, and interviews with 11 respondents who were involved in the COVID-19 claim process, from patient care to filling claims, verifying claims, and paying claims, were used to collect research data. Researchers used a qualitative data analysis tool, the Nvivo 12 Pro software, to boost trust and confidence in the data analysis results. The results of the study show that fraud in COVID-19 claims can be carried out by the COVID-19 Referral Hospital, Health Social Security Administrative Body, and the Ministry of Health, but not by COVID-19 patients. In the service and submission of COVID-19 claims by hospitals, there are five forms of fraud. Cheating occurs in hospitals due to three factors: pressure, opportunity, and rationalization. This fraud can be prevented by implementing integrated electronic medical records,improving claims technical guidelines, conducting regular internal audits, optimizing the fraud prevention team, and updating Standar Operational Procedur in hospitals. At Health Social Security Administrative Body, the form of fraud committed by Health Social Security Administrative Body verifiers is accepting bribes or other forms of compensation from hospitals to conclude verification results that do not match actual conditions. The fraud occurred as a result of the verifier’s lack of integrity and opportunity. Health Social Security Administrative Body must always improve employee integrity, improve the verification system, and conduct internal audits on a regular basis. At the Ministry of Health, fraud occurs in bribes and gratifications from hospitals to expedite and prioritize the payment of COVID-19 claims that occur due to a lack of employee integrity and opportunities.